История болезни по неврологии для студентов

История болезни по неврологии заводится на каждого пациента, находящегося в отделении соответствующего профиля. В данном документе можно найти полноценную информацию о том, как началось, протекало и поддавалось ли лечению то или иное заболевание.

Основные разделы

Что касается составных частей, то здесь история болезни по неврологии мало чем отличается от общетерапевтической. Она включается в себя следующие разделы:

• паспортная;
• раздел вынесенных диагнозов;
• первичный осмотр доктором;
• дневники периодического наблюдения;
• консультации врачей-специалистов;
• результаты диагностических исследований;
• диспансерная часть;
• выписной эпикриз.

В результате схема истории болезни по неврологии идентична той, которая встречается в основной медицинской документации отделений иных профилей.

Паспортная часть

Любая история болезни по неврологии начинается именно с этого раздела. Здесь указывается полноценная информация о том, кто именно был госпитализирован и как можно связаться с родственниками пациента в случае возникновения подобной необходимости. Кроме этого, в паспортной части всегда указывается, кем именно был направлен пациент в стационар.

Видео: Доктор Гудман лечит. История болезни №1.

Раздел вынесенных диагнозов

Здесь находится достаточно полезная информация. В этом разделе имеются данные о том, с каким диагнозом пациент был доставлен или направлен в отделение. Кроме этого, тут же есть информация о том, какой именно диагноз выставили пациенту в приёмном покое медицинского учреждения. После того как пациент поступил в то или иное отделение, ему должен быть выставлен определённый диагноз. В настоящее время на это доктору предоставляется 3 суток. Любая история болезни по неврологии в данном разделе содержит ещё и заключительный диагноз. Он выставляется непосредственно перед выпиской пациента из стационара.

Первичный осмотр доктором

В этом разделе описывается первый контакт пациента с его лечащим врачом. Здесь указывается информация о том, с какими жалобами человек поступил, что с ним происходило перед госпитализацией, имеется ли у него аллергия на те или иные лекарственные средства, а также данные о результатах общего осмотра основных органов и систем пациента. При этом первичное посещение пациента доктором может происходить совместно с заведующим отделением.

О дневниках наблюдения

В большинстве стационаров они заполняются ежедневно. То есть доктор после проведённого обхода оставляет запись о том, как себя чувствует пациент и какова динамика патологического процесса. В дневнике обязательно указываются жалобы человека, а также результаты его объективного осмотра. История болезни по детской неврологии, как и любая другая, заполняющаяся на ребёнка, всегда включает ежедневные наблюдения. В случае если пациенту не исполнилось года, то, помимо основного дневника, оставляемого лечащим доктором, должны быть ещё и записи дежурного доктора, так как столь маленький ребёнок на ночь также должен оставаться под наблюдением специалиста.

Консультации

В данном разделе врачи-консультанты оставляют информацию о своих наблюдениях за пациентом. Чаще всего консультация требуется в том случае, если у человека имеется сопутствующая патология, которая отличается по своему профилю от того отделения, где он находится на лечении. В качестве врачей-консультантов могут выступать как узкие специалисты, так и доктора широкого профиля.

Диагностический раздел

Естественно, что каждая история болезни по неврологии, как и по любой прочей специальности, содержит результаты проведённых исследований. Собирают их в одном месте для того, чтобы доктор мог наглядно проследить динамику изменений основных показателей деятельности организма пациента. Это очень способствует скорейшему выставлению точного диагноза, а значит и назначению рационального курса лечения.

Диспансерная часть

Данный раздел предполагает прохождение пациентом нескольких специалистов-консультантов разного профиля. Диспансерная часть во многом перекликается с консультативной, однако здесь нет никаких развёрнутых записей. В данном разделе врачами-специалистами указывается только небольшое количество общих сведений, а также все диагнозы.

Видео: История болезни. Головная боль. Методы лечения головных болей.

Выписной эпикриз

Данная часть представляет собой краткий пересказ всей истории болезни. В настоящее время обычно его просто вклеивают в медицинскую карточку, так как выписки сейчас чаще всего не пишутся от руки, а набираются на компьютере. В результате один выписной эпикриз выдаётся человеку на руки, а второй предназначен для истории болезни.

Видео: История болезни Иванова - Аверченко А. - Аудиокнига

О неврологической патологии

Стоит отметить, что данная отрасль медицины является одной из основных. Она занимается изучением разнообразных патологий, так или иначе связанных с нервной системой. Наиболее распространёнными заболеваниями, с которыми врачу-неврологу приходится сталкиваться в стационаре, являются остеохондрозы, эпилепсия и инсульты.

Видео: история болезни неврология энцефалопатия смешанного генеза сахарный диабет

История болезни по неврологии: эпилепсия

При данной патологии будет отмечено, что человек поступил в стационар после эпилептического приступа. При этом на момент приезда в больницу его уже мало что беспокоит, если, конечно, в бессознательном состоянии он ничего себе не повредил.

По такой истории болезни видно, что в процессе диагностики пациента направляли на электроэнцефалограмму. Данное исследование необходимо для регистрации электрических потенциалов головного мозга. Если у пациента действительно имеется эпилепсия, то в процессе этого исследования будут выявлены определённые отклонения. Лечение такой патологии основано на длительном приёме препаратов, назначаемых неврологом. Любые нарушения в приёме препаратов могут сопровождаться новыми эпилептическими приступами.

Истории болезни по неврологии: остеохондроз

При таком заболевании пациент может поступать в больницу как планово, так и в связи с возникновением выраженных болевых ощущений в определённом отделе позвоночника. Данная история болезни будет содержать информацию о том, что человек предъявляет жалобы на болезненность в той или иной области, которая возникает и усиливается при нахождении тела в определённом положении достаточно длительное время или же при выполнении какой-либо физической работы, сопряжённой с серьёзной нагрузкой.

В диагностической части обязательно будет указано, что в результате проведения рентгенографии того или иного участка позвоночника были выявлены определённые отклонения в структуре позвонков и межпозвоночных хрящей. Согласно истории болезни будет видно, что в процессе лечения в стационаре использовались обезболивающие средства, а также препараты, улучшающие кровообращение. Кроме этого, в рекомендациях обязательно будет отмечено, чтобы человек не забывал 1-2 раза в год принимать лекарственные средства из группы хондропротекторов курсами по 1-1,5 месяца.

Об инсультах

Кровоизлияние в головной мозг является одной из наиболее опасных патологий. Жалобы на парезы и параличи конечностей, изменение или отсутствие речи содержит любая такая история болезни по неврологии. Инсульт при этом крайне тяжело поддаётся лечению. В случае с этой патологией доктора пытаются, прежде всего, максимально уменьшить зону поражения. Восстановить большинство нервных клеток не удаётся. В любой такой истории болезни можно найти рекомендации по посещению пациентом того или иного реабилитационного центра. Только там у человека появляется возможность восстановить основные нарушенные функции своего организма.